Български хелзински комитет (БХК) обяви днес резултатите от проверките на всички домове за деца с умствени увреждания в страната. Това е най-мащабното изследване на тези институции, правено някога, от някого. И фактите са от ада.
За проверявания период – от днес, до десет години назад, е открит чудовищен брой детски смърти – неразследвани и в голямата си част предотвратими. Става въпрос за Двеста тридесет и осем умрели деца, (петдесет и осем само за последните три години, след скандала около Могилино и цялото «задвижване» на държавната машина тогава). Това е гигантски процент смъртност – имайки предвид, че популацията на тези домове към момента е малко над хиляда деца.По-важното – тезата, че тези деца умират от уврежданията си, натрапвана с години, e разбита завинаги. Повечето от тези деца са убити. И това е установимо дори по документи.
След десетки хиляди изчетени страници медицинска и друга документация, близо трийсет проверки на място и стотици проведени интервюта можем да заявим категорично, че поне три четвърти от всички смърти са били предотвратими.
Трийсет и едно деца са умрели от глад, тоест системно недохранване. Това се дължи на бедна храна, на това, че децата не са хранени по начин, че да могат да глътнат или да усвоят тази храна, и на страничните ефекти от транквилантите, с които тези деца са тъпкани. Така Самир при ръст 103 см тежи 14 килограма, Тодор при ръст 100 см тежи 10 килограма, Руса e 114 см и тежи 8 килограма. Mария от дома в Петрово – Стара Загора на 12 години тежи 8 килограма и умира от това. Документите показват, че тя е страдала от системно недохранване общо 11 години, тоест през целия си живот.
История на проверките
През aвгуст 2009 г. БХК заведе дело срещу прокуратурата за бездействието й да преследва престъпленията срещу децата в институцията, в частност голям брой смърти /75 за 8 години/. През февруари 2010 г. се постигна споразумение с главния прокурор за съвместни проверки на прокуратурата и БХК във всички домове. Проверките са извършени в периода март – юни 2010 г. До август 2010 г. тече обработка на данните и изготвяне на докладите на БХК до прокуратурата /263 стр., 1730 бел. под линия с доказателства за всеки констатиран факт/. Предстои да се види какви разследвания ще предприеме прокуратурата.
И така, трийсет и една смърти от глад, осемдесет и чeтири от общо занемаряване, тринайсет от масови зарази, разбирайте лоша хигиена; шест от злополуки като измръзване, удавяне, задушаване; трийсет и шест от пневмония, вследствие студ и залежаване; две от насилие. И всички – от престъпна небрежност.
„Д. умира на 14.01.2006 г. в МБАЛ, Сандански. Като причина за смъртта му се сочи „остра сърдечна и дихателна недостатъчност.“ На 22.06.2005 г. на Д. е назначена хемодиализа. До смъртта му обаче, цели 6 месеца по-късно, детето още не е започнало хемодиализа. Смъртта му най-вероятно се дължи именно на този пропуск. Аутопсия няма.“ (Петрово)
Смъртите настъпват предимно в студените месеци. Сто четирдесет и девет са настъпили в домовете, а не в болница, – децата не са хоспитализирани въпреки тежкото си състояние, а са
Oставени да умрат
или са изписани от болничното заведение непосредствено преди смъртта си. Единайсет деца са били късно хоспитализирани. Така, например, Виктор от Могилино лежи 8 месеца с рана на главата и е закаран в болница едва ден преди да умре от мозъчен оток. Смъртите по правило са неразследвани – безнаказаността е тотална, незащитеността на децата е пълна. Понякога в смъртните актове като причина за смъртта се пишат абсолютни безсмислици като „други и неуточнени аномалии“ или състояния, от които не се умира – като умствена изостаналост, детска церебрална парализа. В повечето случаи аутопсия няма, или няма данни за такава. А има виновни.
„… Tихомир и Ахмед се разболяват на 10.08 срещу 11.08.2000 г. със симптоми „висока температура, разстройство, изхождания с примеси на кръв и слуз“. На 11.08 д-р Чолакова по телефона, без преглед, предписва лечение; без изолиране или хоспитализация на децата обаче. На следващия ден децата се влошават, с температура 39 градуса. Едва на 13.08 директорът на дома „довел д-р Чолакова, която насочила децата за хоспитализация“. Тихомир и Ахмед са транспортирани до ЦСМП – Котел, където Тихомир, който бил „в много тежко състояние“ независимо от предприетите мерки, починал. Аутопсия и микробиологично изследване не са направени. Ахмед, който преживява транспортирането до Инфекциозно отделение в Сливен, умира късно вечерта там. Направеното му изследване потвърждава дизентерията като основна причина за смъртта. Двете деца са постъпили в дома по-малко от три седмици преди смъртта си“. (Медвен)
„… Повечето смъртни случаи в дома се установяват от персонала сутрин при огледа на помещенията. Това означава, че през нощта няма надзор над децата и никой /възрастен/ не вижда как настъпва смъртта. Следователно, никой не знае какточно става това, нито пък някой предотвратява предотвратимите смърти.“ (Петрово)
Някои примери на насилие в институции
Кула: Работник в институцията, в нетрезво състояние нанася побой над домуващ, тогава непълнолетен. Санитарка редовно бие малките деца в дома.
Петрово Стара Загора: При неизвестни обстоятелства малолетна е получила черепно – мозъчна травма; механизмът на увреждане предполага насилие; момичето умира в резултат на увреждането. Изнасилено момиче, което ражда дете вследствие на изнасилването.
Згалево: Санитарка удря дете системно.
Могилино: Домуващ, тогава непълнолетен, намерен обесен в частен дом.
Медвен: Извършени блудствени действия с домуваща по време на престоя й в болницата за рехабилитация в Котел.
Просторно: Блудствени действия спрямо непълнолетна през време на престоя и в болницата в Котел.
Васил Друмев: Пазач блудствал поне с две момичета. Наказателното производство започнато и прекратено.
Проверките на БХК са правени заедно с широк екип експерти (лекари, детски психиатри и пр.) и съвместно с прокуратурата. В момента докладите за всеки дом са при нея и се очаква тя да започне разследвания, на база на събраните данни и документи. И не само за смъртите, не само за миналото. А и за неща като това, че към момента сто и три деца и младежи страдат от недохранване и, следователно, има
Реален риск да умрат от глад
в това число от болести, които ще ги повалят поради изнемощяването им от глад. Има виновни за това.
Има виновни и за седемте случая на сексуално насилие; за поне осемте случая на физическо насилие. Във всички случаи отделите за закрила на детето са наясно със случилото се, съответната държавна агенция е информирана поне в половината. Не е известно тези институции да са предприели мерки в който и да е случай. Никое дете, пострадало от насилие, не е получило помощ или справедливост.
Има виновни за шестотин двайсет и двата случая на тежки заразни болести и опаразитяване, и за починалите вследствие деца. В домове като Медвен, Гомотарци, Сладък кладенец, хигиената е драстично лоша и през годините се повтарят множество епидемии – фекално-орални зарази, дизентерия, хепатит. Контролът на ХЕИ/ РИОКОЗ е неефективен – санкции не се налагат нито за констатираните нарушения, нито дори за неизпълнените предписания.
Поне в осем дома се практикува физическа имобилизация на деца – връзване на крайниците или фиксиране към легла, инвалидни колички и други предмети; поставяне на усмирителни ризи, с цел контрол. Това е незаконно. Понякога деца стоят вързани с месеци, а в живота им се събират години, които са прекарали насилствено имобилизирани. Това е престъпно и нехуманно. Има виновни за това.
„… При извършената проверка бяха установени данни за имобилизации на седем деца. Имобилизирането на децата е било извършвано при унизителни за тях условия и в институцията, което само по себе си противоречи на закона. При никакви обстоятелства законодателството не допуска имобилизация в институция като проверяваната, защото тя не е лечебно заведение“. (Медвен)
«… Руса е била имобилизирана, за да не си смуче пръстите на ръцете, което тя правела от самота и фрустрация. Тази травмираща, напълно незаконна принуда е упражнявана спрямо детето, вместо персоналът да й обръща човешко внимание, при каквото тя преустановявала смученето – както са констатирали самите те. В случая на Руса имобилизацията като форма на тежък отказ да се предостави дължимото човешко внимание е допринесла за средна телесна повреда – пълна некроза на цял пръст на ръка“. (Могилино)
На деветдесeт деца е прилагана
„Химическа имобилизация“
с тежки и увреждащи невролептични медикаменти. Тези лекарства не само са предписвани на деца, които нямат психични заболявания, а само умствено увреждане, а понякога са администрирани без психиатър. И aко физическата имобилизация е разрушително насилие за психиката, химическото обуздаване, тоест тъпченето с адски силни лекарства без медицинска нужда, а с цел подчиняване и контрол, смазва и тялото. Сто шейсет и седем деца са приемали опасни лекарства, често вредни и излишни, някои са били свръхмедикализирани за абсурдно дълги периоди. Така например личният лекар на Гомотарци от години изписва на няколко деца от Гомотарци транквиланта Rivotril за епилепсия – заболяване, каквото те нямат.
„… На единадесет лица се е администрирал вредният медикамент Thioridazin. На седем деца той се администрира с цел контрол на поведението (възбудни прояви, автоагресия, без психиатрична диагноза). Медикализирането с цел контрол съставлява химическа „имобилизация“ – вид насилие, т.е. съставомерно деяние“. (Петрово – Благоевград)
Едновременно с това на повечето места липсва грижа дори на елементарно ниво. Децата се складират. Целта не е да се развият или съществуването им да се осмисли; те изостават изключително в развитието си в голяма степен заради неадекватно обгрижване. Във всички домове липсва квалифициран персонал, в голяма част няма дори лекар. Индивидуализация на грижата, каквато е необходима, за да няма занемаряване, тотално отсъства. Децата са чакани да умрат. Трудноподвижните и лежащите – онези, които имат нужда от най-много внимание и грижи, са забравени в кошарките си или са захвърлени на пода, където се клатят или лежат неподвижно. Има поне осемдесет и шест документирани тежки инцидента, които, при наличие на качествен и мотивиран персонал, биха били предотвратими. Някои травми въобще не се третират, а за други се реагира с огромно закъснение – така например три деца от дома в Гомотарци – Вергиния, Красимир и Мирослав са държани по седмица/ десет дни със счупено бедро, и са «лекувани» с риванол. Петдесет и осем деца се самоувреждат, поради неналичието на адекватна грижа.
„… Васко, на 7 г., с диагнози „хипотрофия II-III степен“ и „тежка умствена изостаналост“, седял изправен в кошарка. Лицето му било омазано с носни секрети, които не били почистени през цялото време на проверката. Ръцете на Васко били разранени от разчесване и той продължавал да ги разчесва“. (Рудник)
„… През 2008 г. е установено, че четиринайсет от децата41 се нуждаят от намесата на психолог, за да преодолеят аутистичните, агресивните и автоагресивните си прояви, както и двигателните си автоматизми и стереотипи. Към момента на проверката тази нужда не е задоволена – децата не получават никаква психологическа грижа“. (Рудник)
Има виновни. Отговорност трябва да се търси – сега и в миналото – на персонала на домовете, на обслужващите лекари, на кметовете, които управляват институциите. На министрите на труда и социалната политика (oтделите за закрила на детето и дирекциите за социално подпомагане по места). На всички, заради които деинституционализацията не се случва, а домовете болезнено липсват пари и кадри. На pегионалните инспекции за опазване и контрол на общественото здраве и на държавната агенция за закрила на детето. Всички те трябва да отговарят за своите действия или бездействия, довели до глад, насилие, насилствени имобилизации, масови зарази, смърт или обезсмислен живот.
Сега е на ход прокуратурата.
Аз бях един от хората, които проверяваха детските домовете това лято. Отидохме и до Русе, за да разследваме документно престъпленията в Могилино – нищо, че домът вече е затворен (по тежест на констатациите Могилино води, следван от Медвен, Крушари, Петрово – Благоевград и Рудник, виж допълнителния текст). Минахме през едно от местата, където са преместени част от децата от дома, и където условията са смислени. В тефтера си съм записала:
Тодор проходи
Краси стои в стола седнала
Деси е спряла да се хапе
Семир спира да има толкова често припадъци
Така става, при появата на някаква грижа. Което ни връща към това, че има виновни.
За това споделете този текст. И не дрехи и банани, пратете едно писмо до прокуратурата (София, бул. „Витоша“ 2; office_gp@prb.bg) и ги подкрепете в това да започнат разследвания на престъпленията в домовете за деца с увреждания. Сега.
* Авторът е Директор «Кампании» на Български хелзинкски комитет.
** Всички цитати са от докладите на БХК до прокуратурата от лятото на 2010 г.
Повече за кампанията на http://forsakenchildren.bghelsinki.org/
Приложение: Най-страшните места:
Най-страшните места
Списък на домовете за деца и младежи с умствена изостаналост, подредени по тежест*
1. Дом за деца и младежи с умствена изостаналост, с. Могилино, обл. Русе
• 27 смъртни случая за 8 години – близо 4 на година. От тях 1 дете, починало в резултат на обесване, 2 – от недохранване (освен тях, други 8 от починалите също са страдали приживе от патологично недохранване, наред с друго), 5 – от пневмония, 2 – от зарази, 14 – от обща занемара. Между тези, починали поради неполагане на елементарна грижа за тях, има такива, починали само от декубитални рани (рани от залежаване).
• Поне 24 случая на живи деца, страдащи от патологично недохранване. 9 случая на тежки увреждания в резултат на залежаване и липса на рехабилитация.
• Огромен брой заразявания с опасни бактерии и паразити (85 случая) – белег за изключително ниска хигиена и контрол.
• Множество тежки инциденти (21).
• 12 домуващи, третирани с опасни лекарства, без грижа за страничните ефекти.
• 4 случая на химическа имобилизация.
• Поне един случай на физическа имобилизация.
• Драстична некомпетентност на персонала.
• Преди закриването си през 2009 г. персоналът системно е бил в толкова намален състав, че е било застрашено не само здравето, но и физическата безопасност на домуващите.
2. Дом за деца и младежи с умствена изостаналост, с. Медвен, обл. Сливен
• 20 смъртни случая (вероятно и повече – нередовна документация; например, няма документи за един установен смъртен случай). От тях: 1 от недохранване, 5 от занемара, 7 от зараза (дизентерия), 1 от злополука, 4 без установена истинска причина, например, „детска церебрална парализа“ или „други и неуточнени аномалии“.
• Трайна липса на незаместим персонал – логопед, психолог, рехабилитатор. Персоналът – некомпетентен да овладява автоагресия и агресия у децата. Лош достъп до бърза помощ поради местоположението.
• 46 случая на заразяване с опасни бактерии (причиняващи, например, дизентерия, хепатит).
• Един случай на сексуално насилие, в рехабилитационната болница в Котел. Никаква закрила на детето; никаква наложена отговорност.
• 11 тежки инцидента.
• Системна физическа имобилизация на 7 деца. 5 от тях са преживели месеци, вързани: едно от тях в периоди от 3 месеца (декември 2009 г. – март 2010 г.) е било имобилизирано общо 95 дни по 15 часа дневно = 1 425 часа; друго – също толкова в продължение на година (март 2009 г. – март 2010 г.); други три за 8 месеца били имобилизирани както следва: 85 дни по 15 часа дневно = 1 275 часа; 93 денонощия = 1 395 часа; и 87 денонощия = 1 305 часа.
• 22 домуващи, третирани с опасни лекарства, без грижа за страничните ефекти.
• 12 случая на химическа имобилизация.
• 3 случая на живи домуващи, страдащи от недохранване.
3. Дом за деца с физически и умствени увреждания, с. Крушари, обл. Добрич
• 56 смъртни случая. От тях – 11 от недохранване; 5 от занемара; 3 от пневмония; 7 без установена реална причина, например: „дълбока умствена изостаналост“, „тежка степен на олигофрения“, „неуточнена олигофрения“, детска церебрална парализа.
• системна злоупотреба с опасни лекарства – безогледно на риска от животозастрашаващи странични ефекти; поне 20 деца са третирани с такива лекарства.
• 164 случая на заразяване с опасни бактерии (причиняващи дизентерия и хепатит, например).
• 3 случая на тежки инциденти, всички довели до счупване на кости.
• Поне 10 живи деца страдат от патологично недохранване.
• Един случай на химическа имобилизация.
4. Дом за деца и младежи с умствена изостаналост, с. Петрово, обл. Благоевград – статус до 2008 г.
• 31 смъртни случая. От тях – 29 от занемаряване, 1 от пневмония.
• 10 заразявания (дизентерия).
• Лоша здравна грижа и недостиг на персонал: няма лекар на щат. Нощните дежурства се поемат само от една медицинска сестра и двама детегледачи. Деца умират от липса на специализирана грижа.
• 1 тежък инцидент.
5. Дом за деца и младежи с умствена изостаналост, с. Рудник, обл. Варна
• 6 смъртни случая, от които 1 от патологично недохранване и 3 от общо занемаряване.
• Много ниско ниво на грижа, липса на достатъчно персонал, в т.ч. медицински. Няма рехабилитатор и лекар на щат. Нощните дежурства се поемат от една санитарка и една медицинска сестра; в някои дни няма нито една мед. сестра. Специален педагог, психолог и логопед няма и в щатното разписание. Указания за по-добра грижа не се изпълняват. В резултат, 2 смъртни случая за 2 години: М. Я., 6 г., умира от недохранване, въпреки точни инструкции към персонала, как да храни детето. Б. Ст. имал нужда от незабавна и спешна рехабилитация още през 2008 г. До 2010 г. такава не е осигурена. Намерен в много тежко занемарено състояние. Скоро след проверката починал.
• Системно изоставяне на децата за часове без наблюдение.
• Въпреки вложените средства за изграждане на дневен център в двора на институцията, практически достъп до грижа там децата от ДДМУИ нямат. Специалистите от дневния център не контактуват с най – нуждаещите се деца; отчита се формално дейност, която не се осъществява на практика.
• 3 случая на домуващи, третирани с опасни лекарства, без грижа за страничните ефекти.
• 6 тежки инцидента.
• 2 случая на живи домуващи, страдащи от недохранване.
• 3 случая на химическа имобилизация.
6. Дом за деца и младежи с умствена изостаналост, с. Петрово, обл. Стара Загора
• 12 смъртни случая. От тях 3 от недохранване, 4 от занемара, 2 от зарази, 2 от пневмония, 1 от насилие.
• 14 случая на заразяване с ентероколит (заразна болест).
• 2 случая на тежки инциденти – счупена челюст и черепно – мозъчна травма. Отделно от това още една черепно – мозъчна травма вследствие насилие, от която детето умира.
• 2 живи деца, страдащи от недохранване.
• 7 случая на домуващи, третирани с опасни лекарства, без грижа за страничните ефекти.
• 2 случая на сексуално насилие.
• 4 случая на химическа имобилизация.
7. Дом за деца и младежи с умствена изостаналост, с. Сладък кладенец, обл. Стара Загора
• 11 смъртни случая, от тях 4 от недохранване, 4 от занемара, 3 от пневмония.
• 19 деца, третирани с опасни лекарства, без грижа за страничните ефекти.
• 19 заразявания и тежки заразни болести (хепатит А, дизентерия).
• 4 тежки инцидента.
• 1 случай на насилие.
• 2 случая на живи домуващи, страдащи от недохранване.
• 1 случай на физическа имобилизация.
• 5 случая на химическа имобилизация.
8. Дом за деца с умствена изостаналост, с. Гомотарци, обл. Видин
• 9 смъртни случая, от които 1 от занемара, 2 от злополуки (задавяне), 5 от пневмония.
• Поне 10 деца, третирани с опасни лекарства, без грижа за страничните ефекти.
• 10 тежки инцидента (при 7 от тях счупване на кости).
• 23 живи деца страдат от системно недохранване.
• Поне 6 случая на химическа имобилизация.
9. Дом за деца и младежи с умствена изостаналост, гр. Кула, обл. Видин
• 7 смъртни случая, от които: 1 от недохранване, 4 от занемара, 1 от пневмония, 1 без установена реална причина
• 2 случая на насилие.
• 5 живи деца в момента страдат от системно недохранване.
• 5 домуващи са администрирани с опасни лекарства.
• 1 случай на сексуално насилие.
• Поне 2 случая на химическа имобилизация.
10. Дом за младежи с умствена изостаналост, гр. Берковица, обл. Монтана
• 7 смъртни случая, от които 2 от системно недохранване, 1 от занемара, 3 от пневмония.
• 1 тежък инцидент.
• 1 случай на домуващ, третиран с опасни лекарства, без грижа за страничните ефекти.
* Проверки на БХК и прокуратурата oт лятото на 2010 г. Разследваният период e 2000 – 2010 г.
* Заглавието на ред.